Formulaire médical

Information en cas d'urgence

Le contact d’urgence parle-t-il anglais ?*
OuiNon

Etat de santé

Si votre enfant souffre d’une maladie grave qui peut mettre sa vie en danger (ex : une allergie aux noisettes) vous ne serez pas en mesure de compléter le formulaire médical et devrez dans ce cas contacter l'école directement pour nous informer.

Je confirme qu’il/elle ne souffre d’aucune condition mettant sa vie en danger.* Oui

Est-ce que votre enfant suit un régime particulier ? par ex. végétarien, végétalien, intolérance au lactose* OuiNon

A-t-il/elle besoin d'un traitement pour les pathologies suivantes ? Allergies Rhume des foins Asthme Migraines/maux de tête Somnambulisme, insomnie, problèmes urinaire ou intestinal durant la nuit Eczéma/problèmes de peau Troubles de l’alimentation (durant ces deux dernières années) Problèmes psychologiques Troubles endocriniens (ex : diabète, thyroïde, etc...) Convulsions/épilepsie Problèmes ORL (nez, gorge, oreille) Problèmes auditif Problème cardiaque

Existe-t-il des raisons pour lesquelles il/elle ne devrait pas participer à tous les cours de sport et à toutes les activités scolaires classiques ?* OuiNon

Peut-il/elle nager 50 mètres ?* OuiNon

Les vaccins contre le tétanos de votre enfant sont-ils à jour ?* OuiNon

Donnez-vous votre autorisation pour que nous donnions du paracétamol à votre enfant si nécessaire ?* OuiNon

Nous donnez-nous la permission d’apporter les gestes de premier secours à votre enfant si besoin ? * OuiNon

J'atteste que les informations médicales fournies sont correctes dans la limite de mes connaissances (6.1.).* Oui